Vul op onderstaand contactformulier uw gegevens in en verstuur deze. De korting wordt dan op uw huidige CZ-polis voor 2012 toegepast.

Indien er gezinsleden zijn meeverzekerd op uw polis, kunt u aangeven of hiervoor de korting ook moet gelden.

In het onderste veld is ruimte om een toelichting aan te geven, bijvoorbeeld als u uw aanvullende pakket of eigen risico wilt wijzigen.