Vul op onderstaand contactformulier uw gegevens in en verstuur deze. De korting wordt dan op uw huidige Menzis-polis voor 2012 toegepast.
Indien er gezinsleden zijn meeverzekerd op uw polis, kunt u aangeven of hiervoor de korting ook moet gelden.
In het onderste veld is ruimte om een toelichting aan te geven, bijvoorbeeld als u uw aanvullende pakket of eigen risico wilt wijzigen.
(Een andere mogelijkheid is om, indien u gebruik maakt van 'Mijn Menzis', hier aan te geven dat je op wilt worden genomen in collectief 54053)